Interjú Dr. Hirsch Anikó gyermekpszichiáterrel

Az orvoslás már kisgyermek kora óta szerves része volt az életének, így az orvosi pálya természetes választásnak bizonyult számára. A pszichológia is nagyon érdekelte, ezért már munkásságának kezdetén kereste annak lehetőségét, hogy e téren is képezhesse magát.

Interjúnkban arról kérdeztük Dr. Hirsch Anikót, hogy az evészavarok mely típusai fordulnak elő leggyakrabban a serdülők körében és ezeknek mik a legfőbb jellemzői, valamint arról is beszámolt nekünk, hogy a pandémia milyen hatással volt az evészavarok előfordulására. Továbbá beszélgettünk a figyelemfelhívó jelekről, a nemi különbségekről, a családi kapcsolatok hatásáról és a serdülőkori evészavarok terápiájáról.

Kék Vonal: Kérem, meséljen röviden magáról és arról, hogy miért választotta ezt a szakmát/szakterületet. Ön számára mi a legizgalmasabb/legfontosabb terület jelenleg?

Dr. Hirsch Anikó: Mindkét szülőm gyermekorvos, így én abban nőttem fel, hogy édesanyám magánrendelése az otthonunkban zajlott, ahová nap, mint nap érkeztek beteg gyerekek a szüleikkel együtt. Ebből adódóan az orvosi pálya számomra természetes választás volt, ugyanakkor a pszichológia is nagyon foglalkoztatott. Így nyitottam a pszichiátria felé. Azt első pillanattól kezdve tudtam, hogy gyermekekkel szeretnék foglalkozni, amelyben szintén szerepet játszott a családi hagyomány. A gyermekgyógyászati munkám kezdetétől fogva tanultam különböző pszichoterápiás módszereket, és a különböző tanulmányaimnak köszönhetően pszichoterapeuta, majd gyermekpszichiáter vált belőlem. Engem mindig is a pszichoszomatikus zavarok érdekeltek a leginkább, mivel én alapvetően gyermekorvos vagyok, és ilyen jellegű panaszokkal szembesültem a leggyakrabban.

Az interjú apropója a fiatalok körében előforduló evészavarok és testképzavar. Hogyan függ össze egymással ez a két jelenség?

Az evészavarok a serdülőkor egyik tipikus pszichoszomatikus megbetegedése, de azt tapasztaljuk, hogy ma már sajnos prepubertárs korban is vannak érintettek, főként lányok. Sok arra irányuló kutatás van, hogy melyek azok a társadalmi tényezők, amik az evészavarra predesztinálnak. Olyan korban és társadalomban élünk, ahol a külső megjelenés a korábbiakhoz képest nagyobb súllyal bír és sokkal hangsúlyosabban az előtérbe is kerül. Emellett nagyon sok az irreális elvárás a külsőnkkel szemben, aminek szintén nagyon fontos szerepe van az evészavar megjelenésében. Azt hangsúlyozni kell, hogy az evészavar egy nagyon komplex pszichoszomatikus probléma, így nem kizárólag a társadalmi trendek és elvárások befolyásolják a kialakulását. Mindig a testtel való elégedettség vagy elégedetlenség, illetve a testképnek a reális vagy irreális megélése áll a klasszikus evészavarok mögött. A testkép az identitásunknak egy nagyon komoly része. Az identitásunk pedig serdülőkorban egy nagyon intenzív alakuláson megy keresztül, a személyiségünk fejlődése rohamléptekben halad előre. Éppen ezért nem véletlen, hogy pont ebben az életszakaszban a testünkről alkotott kép egyes gyermekek érdeklődésének középpontjába kerül. Ehhez hozzátartozik az is, hogy amikor elégedetlenek vagyunk magunkkal, akkor ez nagyon könnyen a testtel való elégedetlenségben jelenik meg. Tehát a testkép és az azzal való elégedettség egy nagyon fontos komponense az evészavarnak.

Emellett számos kutatás irányul az evészavarok neurobiológiai hátterének vizsgálatára is. Pontos eredmények még nem ismertek, de a vizsgálatok azt mutatják, hogy az evészavarban érintettek esetében a szomatoszenzoros kérgi területeknél tapasztalható eltérés. Tehát a testképzavarnak bizonyítottan van egy neurobiológiai háttere, ami azt eredményezi, hogy az evészavaros személy a tükörbe nézve valóban nem a valóságot látja. A testképzavaros serdülőknél a probléma súlyosságát a centrális koherencia gyengesége is mélyíti, ami azt jelenti, hogy csak bizonyos dolgokra fókuszálnak (pl. hasi területre, a comb területére). Ennek az a következménye, hogy a fiatal csak azt veszi észre, hogy a hasa még mindig nem elég lapos, miközben már minden más területen csontsovány.

Kérem röviden ismertesse, milyen típusait különböztetjük meg az evészavaroknak. Ezek közül melyik fordul elő leggyakrabban a gyermekek és serdülők körében? Ennek mi lehet az oka?

Az evészavaroknak egyre több altípusát tárjuk fel.

Az anorexiának két altípusát különböztetjük meg. A restrikciós típusra az evéstől való erős megvonás jellemző, míg a purgáló típusnál kompenzatorikus testsúlycsökkentés zajlik, például önhánytatás, hashajtó használata, túlmozgás formájában.

A bulimiás zavaroknál túlevés előzi meg az önhánytatást. Ebben az esetben a testsúly nem feltétlenül alacsony, de ugyanúgy fennállhat egy komoly testkép probléma.

Az orthorexiáról, azaz az egészséges ételekkel kapcsolatos evészavarról azért érdemes tudni, mert nem mennyiségi, hanem minőségi éhezést okoz. Következményeképpen számos tápanyag bevitele csökken, vagy marad el teljesen, emiatt komoly minőségi éhezés, vitamin- és ásványianyag-hiány alakul ki. Sok esetben ez már az anorexia előszobája.

Serdülők körében a leggyakoribb evészavar az anorexia, míg a bulimia inkább a kései serdülőkorra jellemző. Ezen zavarok kialakulásában a fentebb említett serdülőkori változásokhoz való sikertelen alkalmazkodáson felül, család dinamikai tényezők is szerepet játszanak. Továbbá az evészavarban szenvedő serdülőknek a változással kapcsolatban van alapvető félelme, ami azért lehet kritikus, mert a változás az ennek a korszaknak a törvényszerű sajátossága.

Történt-e változás a serdülőkori evészavarok előfordulásában az elmúlt néhány évben, vagy akár a pandémia hatására? Ha igen, mit gondol ennek mi állhat a hátterében?

A pandémia hatására egyértelműen történt változás. Az erre irányuló kutatások alapján körülbelül 30%-kal nőtt meg az evészavarok száma. A világjárvány kirobbanásáig viszonylag kompenzált, úgynevezett szubklinikus szinten lévő evésproblémák dekompenzálódtak és elérték azt a szintet, ami klinikailag már tünetet okoz. Ezen változás okát bizonyára szintén sokat fogják még vizsgálni. Úgy gondolom, ebben biztosan szerepe volt annak, hogy a családok összezárva voltak otthon sok-sok héten keresztül, hiszen nem ez a normális és megszokott dinamika. Ezen felül ez az időszak különböző, egyénileg változó okokból kifolyólag feszültséggel is járt a családok számára. Az evészavarral küzdő lányokra jellemző a perfekcionizmusra való hajlam, ezért számukra a tanulással kapcsolatos aggodalmak is jelentős stresszt okoztak. Továbbá az online oktatásra való átállás szintén egy változás, amihez való alkalmazkodás nehézséget jelent ezeknek a gyerekeknek, ahogyan azt már korábban is említettem. Azt is fontos megjegyezni, hogy a kortárs kapcsolatok hiányából adódóan nem volt olyan tényező, ami ellensúlyozta volna ezeket a nehézségeket. Ezek mind-mind olyan szempontok, amik kiválthatták ezen problémák dekompenzációját. Az evészavar gyógyításában óriási szerepe van a kortárs kapcsolatoknak, mint motiváló tényezőnek, amire a járvány okozta korlátozások miatt nem volt lehetőség. Ez pedig a gyógyítást is jelentősen megnehezítette.

A köztudatban leginkább elterjedt evészavar az anorexia nervosa. Milyen jelei vannak, ha egy fiatal evészavarral küzd? Mire hívná fel a szülők figyelmét? Milyen esetben indokolt a kórházi felvétel?

Nem könnyű felismerni, hol van az a pont, amikor már érdemes szakemberhez fordulni, de általánosságban elmondható, hogy a következő szélsőséges esetekben mindenképpen ajánlott orvosi segítséghez fordulni: szélsőséges mértékű fogyás, menstruáció elmaradása, nagyon látványosan nem hajlandó enni és/vagy a családdal együtt enni, az iskolában egyáltalán nem eszik, kényszeresen számolja a kalóriákat, csak és kizárólag magának készít ennivalót, csak és kizárólag azt eszi meg, amit ő akar, étrendjében uralkodóvá válnak a kalóriaszegény ételek, állandóan méri a súlyát vagy éppen ellenkezőleg, nem hajlandó a mérlegre állni. Emellett rengeteg folyadékot iszik, akkor is, amikor ennie kellene. Ezek a jelek többnyire előrehaladott problémára utalnak.

Az enyhébb zavarokra inkább az jellemző, hogy túlzottan előtérbe kerül az evés témája, a megjelenés kérdése, és a fiatal érzékelhetően nagyon szigorúan próbálja keretezni az evési szokásait. Továbbá napi szinten bőven többet sportol annál, mint ami egészséges és szükséges lenne, és ettől már ki is merül. Ezek indulási tünetekként láthatók az evészavaros fiatalok esetében. Azonban nagyon nehéz ezek alapján messzemenő következtetéseket levonni, mert sokszor azt látjuk, hogy elindul egy teljesen logikus, ésszerű életmódváltás, ami egyszer csak átcsap evészavarba. Ezt a „fordulópontot” lenne jó időben felismerni.

Ha általános tünetekre kéne felhívnom a szülők figyelmét, akkor azt javaslom, hogy nagyon figyeljenek arra, milyen motiváció áll a gyermek cselekedeteinek hátterében, valamint milyen mértékű érzelmi reakciókat vált ki belőle, ha akadályozni akarják őt valamely tevékenységében. A gyakorlatra lefordítva ez a következőket jelenti. Fontos észrevenni, ha a gyermek bizonyos dolgokat már nem azért csinál, mert ő úgy gondolja helyesnek, hanem kényszeresen ragaszkodik hozzájuk. További példa, hogy nagyon ingerült lesz, ha nem engedik el az edzőterembe, vagy több étel kerül a tányérjára, mint amennyit ő kért. Ezeken felül arra is érdemes felfigyelni a szülőknek, ha a gyermek ideje egyre nagyobb százalékában foglalkozik a külsejével és az evéssel.

A lányok érintettsége jóval nagyobb mind az evészavarok, mind a testképzavar esetében, mint a fiúké. Mi állhat ennek hátterében? A fiúk körében az evészavar mely típusa, illetve a testképzavar milyen módon jelenik meg általában? A közösségi médiának milyen szerepe van ebben?

A közösségi médiának biztosan van hatása mind a női, mind a férfi evészavarra. A lányok érintettsége valóban nagyobb, ami több okra vezethető vissza. A serdülőkorban végbe menő testi változások, a nőiesedés folyamata sokkal látványosabb a lányoknál, mint a fiúknál. Ezen felül az izom- és zsírszövet aránya is különböző a két nem esetében. Mindezek mellett a nőkkel szemben van egy olyan elvárás, hogy a külső megjelenésükkel értéket kell képviselniük. Az, hogy mit tekintünk szépnek koronként változik, de az aktuális szépségideálnak való megfelelés inkább a nőkre érvényes. A mai kor szépségideálja kétségtelenül egy karcsú nő, még hozzá egy egészségtelenül karcsú nő ideálja.

A fiúk anorexiáját az izomdiszmorfiával azonosították, amire az izomzat méretével való kényszeres foglalkozás jellemző. Fordított, inverz anorexiának is szokták nevezni. Az izomdiszmorfia is egy komoly testképzavarral társul, hiszen ezek a fiúk a nagy izomzat ellenére továbbra is vékonynak és gyengének látják magukat, és folyamatosan izmot szeretnének építeni. Ez a viselkedés egy kóros étkezéssel is együtt jár. Az a típusú anorexia, ami a lányokra jellemző fiúknál is előfordul, de lényegesen ritkább. Erre szintén hatással van a férfi modellek világa, hiszen a kifutón egyre több kifejezetten vékony, kisfiús testalkatú férfi modellt látni, ami a fiúk számára is ideált jelent. Ugyanakkor a férfiak anorexiájában a külső megjelenés, a tökéletességére való törekvés kevésbé jelenik meg, inkább több egyéb pszichiátriai patológia húzódik meg a háttérben.

Milyen szerepet, funkciót tölthet be a tünet a gyermek, serdülő életében?

Nagyon sokféle funkciót tölthet be a tünet, ami általában a pszichoszomatikus szimptómákra jellemző. Az anorexiát a kontroll betegségének is szokták nevezni. Ez alatt értem az önkontroll problémáját, illetve azt, hogy az anorexiás fiatal a betegség segítségével tud nyomást gyakorolni környezetére, vagyis a betegsége által tudja kontrollálni családját. Tehát a hiányzó vagy nem elégséges kontrollt helyettesíti a betegség a fiatal számára.

Ezen kívül van egy nagyon erős kommunikációs funkciója a tünetnek. Evészavaros gyermekkel élő családokra jellemző, hogy a problémáról mindenki tud, ugyanakkor tabu téma, nem beszélnek róla. Ezért az evészavar gyógyításának részeként, a családterápiában az egyik legfontosabb lépés a kommunikáció nyílttá tétele.

Sokszor a tünet az ellenállás eszköze. Az étel elutasítása főleg a kisebb gyermekeknél tölti be az anyával szembeni ellenállás szerepét.

Ezen felül a tünet gyakran megvéd bizonyos dolgoktól, például a változástól. Így nem kell felnőni, nem kell felelősséget vállalni, nem kell azonosulni a női szereppel.

Továbbá a tünetnek lehet összetartó szerepe is, ami család dinamikai sajátosságokból ered. Ebben az esetben nagy jelentőséggel bír a tünet, hiszen elképzelhető, hogy a betegség tartja még együtt a szülőket, tartja egybe a családot, vagy a tünet révén kap nagyobb figyelmet a gyermek.

Hogyan zajlik egy evészavaros serdülő terápiája kórházi keretek között? Miben különbözik ez a módszer a nem kórházban tartózkodó gyermekek kezelésétől?

A terápiás módszertan alapjaiban nem különbözik a kórházon belüli és kívüli kezelés esetén. Az evészavar egy nagyon összetett problematika, így a terápiája is nagyon komplex, több módszert is ötvöz. Az egyik alkalmazott módszer a kognitív-viselkedésterápia, amely során az étkezés újra strukturálása, a megfelelő tápanyagbevitel meghatározása, a napi többszöri étkezés beállítása és evésnaplóban történő rögzítése történik. Ezt feltétlenül kíséri az evéssel kapcsolatos negatív kogníciók felismerése és átstrukturálása. Az egyes lépések meghatározása, ritmusa nagyon egyénre szabott, és a kognitív-viselkedésterápiás elemeken felül jelentős hangsúly van a táplálási terápián is. A kognitív-viselkedésterápia során azon is dolgozunk, hogy a testükkel, az étellel, az étkezési magatartással kapcsolatos gondolatok visszatérjenek a realitáshoz. Ehhez nagyon fontos, hogy az egészen extrém mértékű, de irreális félelmek gyógyuljanak, átstrukturáljuk őket. Az így keletkezett mondatokat fontos leírni, tudatosítani, alkalmazni az evésnél. A következő lényeges eleme az evészavarok gyógyításának a családterápia. Ha kórházi kezelésben részesül a gyermek, akkor is arra törekszünk, hogy családterápia történjen mellette. Mindezek mellett zajlik a gyermek egyéni terápiája, amely során integratív pszichoterápiás technikákat alkalmazunk. Ez azt jelenti, hogy az egyéni terápiába beépítünk művészetterápiás elemeket, fentebb említett kognitív-viselkedésterápiás elemeket, valamint dramatikus technikákat is. Az egyéni terápiás folyamat során már a serdülő önértékelése, önmagához, kortársaihoz, családjához való viszonya, saját értékrendjének kérdései kerülnek fókuszba a testképe, evéssel kapcsolatos érzései, kogníciói mellett. A művészetterápia, a dramatikus elemek jó eszközök az evéshez és az önmagához való viszony megjelenítésére, megértésére. A terápia ezen része szintén egyénre szabottan épül fel.

A kórházi felvételnek belgyógyászati és pszichiátriai standardjai, indikációs kritériumai is vannak. A kórházi keretrendszer intenzívebbé tudja tenni a terápiás folyamatot, hiszen rendszeresen és nagyobb gyakorisággal van lehetőség egyéni terápiára, családterápiára, szülőkonzultációra, illetve a viselkedésterápiát is sokkal strukturáltabban lehet felépíteni. Továbbá előfordul olyan eset is, ahol az átmeneti szeparáció révén a család dinamikai nehézségeket is jobban lehet orvosolni intézményi keretek között.

Melyek azok a tényezők (pl. manipulatív viselkedés), amikre különösen oda kell figyelni egy evészavaros serdülő terápiája során?

Fontos hangsúlyozni, hogy jelen esetben is a betegségről beszélünk — ennek lehet része a manipulatív viselkedés az evéssel, súllyal kapcsolatban — de ebben nincs tudatos rossz szándék. Leginkább arra kell figyelni, hogy milyen kompenzációs módszerekkel törekszik az evészavaros gyermek arra, hogy a súlynövekedést megakadályozza. Ezek gyakran annyira nehezen észrevehető technikák, hogy idő kell, amíg kiderülnek még egy osztályon is. A szerződésben foglaltak betartására ezek a páciensek nagyon kényesek. Sokszor az a tapasztalat, hogy a legkisebb bizonytalanságot, kétértelmű megfogalmazást kihasználják. De itt ismét hangsúlyozni kell, hogy emögött nem egy tudatosan rosszindulatú hozzáállás van.

Milyen szerepet játszanak a családi kapcsolatok a betegség kialakulásában, valamint a gyógyulás folyamatában?

Az anorexia egy pszichoszomatikus betegség, épp ezért jellemzően a családi dinamika nagyon nagy szerepet játszik a betegség kialakulásában, fennmaradásában és a gyógyításában is. Ún. családi rendszerről beszélhetünk, amelyben az anorexiás fiatal az ún. index páciens. Ő hordozza a tüneteket, konkrétan ő szenved a betegségétől, de valójában maga a családi rendszer az, ami nem működik egészségesen. A páciens csak hordozza a tüneteket. És ezek a tünetek többnyire informatívak, jelzik a bajt a környezet felé, ugyanakkor el is fedik a valódi nehézségeket.

Az anorexiás gyermekkel együtt élő családok rendkívül zártak. Kifelé nem nagyon nyitnak, viszont a belső határok nagyon könnyen átjárhatók. Ez azt jelenti a gyakorlatra lefordítva, hogy a gyermeknek nem nagyon lehet önálló kezdeményezése, nem nagyon mer ellentmondani a szülőknek. Természetes az a működésmód, hogy a gyermek alkalmazkodik ahhoz, amit a szülő kitalál, együttműködik. Ez a pubertáskor elérése előtt többnyire harmonikusan zajlik. Ezen családokban az evészavar átveszi az uralmat a hétköznapok felett, minden erről szól. Ellenben a valóságos, élethelyzeti kihívásokról, főleg a serdüléssel együttjáró lázadásról és leválásról nem lehet, nem is kell beszélni. Az evés vagy nem evés szétválaszthatatlan kettőse kommunikációra is nagyon alkalmas. El lehet fedni és előtérbe lehet helyezni általa problémákat. Egyszóval az anorexia a családon belül, a család által nagyon erősen meghatározott.

A családterápiára pedig azért van szükség, mert ezt a családi rendszert is át kell alakítani ahhoz, hogy a gyermek le tudjon válni a szülőkről, fel tudja vállalni a saját szükségleteit, véleményét, önmagát. Ennek következménye, hogy konfliktusai lesznek, kudarcokat fog átélni. Ez törvényszerű. Ezen konfliktusok megfelelő kezelése, felvállalása ezeknek a fiataloknak rendkívül nehezen megy. Ennek az az oka, hogy ezek a lányok a kiváló iskolai teljesítményeik, a testük feletti szélsőségesen szigorú kontroll, tökéletességre törekvés ellenére is nagyon gyengéknek érzik magukat a világban, a konfliktusokban és ezáltal a kortársakkal szemben is.

Mi a legfontosabb üzenet, amit a fiataloknak, szülőknek küldene?

Fontosnak tartom, hogy értsék meg, de ne értékeljék sem túl, sem alul az evészavar jelentőségét.

Az evészavarok nagyon összetett problémák, nem lehet egysíkú magyarázatokat adni, hogy ez csak hiszti, vagy csak azért van, mert a média a karcsúságot tartja egyedül elfogadhatónak. Mindez önmagában nem lenne elegendő ok, még akkor sem, ha a jelentősége valóban nem elhanyagolható. Vagyis, ha a gyermek evészavaros, akkor nézzenek őszintén szembe ezzel, vigyék el időben szakemberhez. Elsősorban pszichológushoz, pszichoterapeutához. Hiszen itt is érvényes az, mint a legtöbb betegségnél, hogy a minél korábbi gyógyítás tudja a legjobb eredményeket elérni.

Elérhetőségek:

Dr. Hirsch Anikó csecsemő- és gyermekgyógyász, gyermekpszichiáter, pszichoterapeuta szakorvos és pszichodráma pszichoterapeuta

Honlap: https://www.bethesda.hu/kitkeres/dr-hirsch-aniko/

A portrékép felhasználási joga Dr. Hirsch Anikóé

A Kék Vonal hasonló témában készült cikkei fiataloknak:

• Testi változások a kamaszkorban
• A testképzavar a fiúkat is érinti
• Menstruáció: Fontos tudnivalók
• Hogyan őrizd meg az egészséges, pozitív testképed?

A Kék Vonal hasonló témában készült cikkei szülőknek, szakembereknek, felelős felnőtteknek: 

• Hogyan beszélgess kamaszokkal a pozitív testkép és a közösségi média kapcsolatáról?
• Miért bántja magát? Gondolatok az önsértésről
• Interjú Balázs Judittal az öngyilkosság jeleiről
• Interjú Németh Laurával a gyermekkori szorongásról